QUESTIONNAIRE

1. Continent D'Origine :
   

   Afrique
   Asie
   Australie
   Europe
   Amérique du Nord
   Amérique Central
   Amérique du Sud
   



2. Nom :
   
   


3. Adresse postale :
   
   


4. Numèro de téléphone :
   
   


5. Courrier électronique :
   
   


6. Pays / Région :
   
   


7. Nation Autochtone :
   
   


8. Organisation des peuples indigènes ( Votre communauté ) :
   
   


9. Site Web de votre Organisation :
   
   


10. Pourquoi voudriez - vous être impliqué et comment pourriez - vous appuyer ce projet ?
    


11. Votre Première Langue :
    
    Veuillez éclaircir si vous pouvez parler et écrire couramment votre Première Langue :
    


12. Autres langues :
    
    Veuillez indiquer si vous pouvez lire, écrire et parler, couramment d'autres langues :
    
    


13. Quand pourrez - vous nous faire parvenir votre autobiographie ?
    


14. Quand pourrez - vous nous faire parvenir une image photo de vous ?
    


15. Etes-vous en mesure de réaliser le matériel de musique ou de film ? (voir plan)
    
    

    a) De votre Peuple	Oui    Non
    b) De votre environnement y compris la vie sauvage	Oui    Non
    c) Musique traditionnelle ou contemporaine	Oui    Non
    d) Difficultés ou Problèmes rencontrés	Oui    Non
    e) Des projets communautaires/Alternative/Approches de solutions	Oui    Non

    
    Description :
    


16. Quelle pourrait être votre suggestion , au mieux , au sujet de notre projet video éducationnel (Avez – vous un thème / intérèt particulier / connaissances personnelles particulières comme par exemple le problême des femmes , de l'agriculture , de l'eau , des troubles politiques , de l'environnement , du systême employé par les Nations – Unies , des difficultées rencontrées par les jeunes , le problême de santé , etc )
    

Merci bien !